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Digitale Anamnese

Anamneseformular

Ihre Angaben helfen der Praxis, Ihren Termin vorzubereiten und unnötige Rückfragen zu vermeiden.

Schritt 1

Persönliche Daten

Grunddaten zur Zuordnung und Kontaktaufnahme durch die Praxis.

Pflichtfelder sind mit einem Sternchen gekennzeichnet.
Schritt 2

Anlass des Termins

Bitte teilen Sie uns mit, weshalb Sie die Praxis kontaktieren möchten.

Medizinische Einordnung
Schritt 3

Vorgeschichte

Relevante Vorerkrankungen und Behandlungen helfen uns bei der Vorbereitung Ihres Termins.

Vorbefunde
Schritt 4

Medikamente und Allergien

Bitte geben Sie aktuelle Medikamente und bekannte Unverträglichkeiten an.

Medizinische Sicherheit
Schritt 5

Unterlagen

Optionale Unterlagen können die Vorbereitung Ihres Termins erleichtern.

Optional

Befunde, Überweisung oder Vorberichte

PDF, JPG oder PNG. Sie können mehrere Dateien auswählen.

  • Keine Datei ausgewähltOptional
Schritt 6

Einwilligung und Bestätigung

Ihre Angaben werden erst nach Ihrer Bestätigung übermittelt.

Abschließende Bestätigung
Datenschutzhinweis

Ihre Daten werden zur Bearbeitung des Anamneseformulars und zur Vorbereitung Ihres Termins verwendet. Bitte nutzen Sie dieses Formular nicht für Notfälle.

Schritt 7

Prüfen und senden

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben, bevor Sie das Formular absenden.

Finale Prüfung